Aanmeldingsformulier

Fantastisch, ik ga met een reis van Tendens mee!

Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Stap 5
Stap 6
Pasfoto Reiziger
(Max. 2MB, verplicht voor mensen die dit nog niet eerder meegezonden hebben)
Browse...

Adresgegevens reiziger

Achternaam *
Voornamen *
Roepnaam *
Initialen *
(zoals vermeld in paspoort)
Geslacht *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
E-mail *
Geboortedatum *
Paspoortnummer *
Lengte *
Gewicht *
Woonsituatie *

Reisvoorkeur

BestemmingGenieten aan de Moezel
CodeS1812A
Vertrekvr 8 jun 2018
Opstapplaats
(zie opstapschema)
Kopie legitimatie/paspoort
(indien u met het vliegtuig reist, max. 2MB)
Browse...

Extra's bij de boeking

Annuleringsbijdrage €102
1 persoonskamer €200
Extra zorg bijdrage €115

Overige

Maakt u deze reis samen met een bekende? *
Zo ja, wat is zijn/haar naam?
Wat is uw relatie tot hem/haar?
Wilt u met hem/haar een kamer delen?

Persoonsgegevens

Het is van groot belang dat u bij het beantwoorden van de volgende vragen rekening houdt met hoe u kan reageren op een vreemde omgeving en ongewone of onbekende situaties (de vakantiebestemming). Om een optimale persoonlijke begeleiding te kunnen bieden geven wij uw reisbegeleiding inzage in uw persoonsformulieren, wij vragen u vriendelijk dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Indien de ruimte te beperkt is vragen wij u een bijlage toe te voegen.

Handicaps, ziekten en overige

Wat is de aard van uw beperking? *
Graag toelichting op uw beperking
Heeft u een allergie en zo ja, waarvoor?
Heeft u epilepsie? *
Zo ja, dan verzoeken wij een bijlage mee te sturen met de aard en frequentie van de toevallen en welke handelingen verricht dienen te worden bij een toeval.
Bijlage
 
Browse...
Heeft u een andere ziekte en zo ja, welke?
Bent u spastisch? *
Heeft u hartklachten? *
Bent u slechthorend? *
Bent u geheel doof? *
Bent u slechtziend? *
Bent u geheel blind? *
Kunt u zich goed verstaanbaar maken? *
Zo niet, wat gebruikt u dan om zaken duidelijk te maken?
Heeft u last van incontinentie en zo ja, wanneer?
(neemt u a.u.b. voldoende voorzorgsmaatregelen)
Heeft u een niet-reanimatie verklaring? *
Zo ja, stuur dan een kopie van deze verklaring als bijlage hieronder.
Bijlage
 
Browse...
Heeft u een dieet waar tijdens de vakantie rekening mee gehouden moet worden en zo ja, welk dieet?
Bent u vegetarisch? *
Mag u alcohol gebruiken en zo ja, welke dranken en welke hoeveelheid per dag?

Medicijnen

Gebruikt u medicijnen en zo ja, welke en waarvoor?
Indien u medicijnen gebruikt graag een medicijnlijst bijvoegen
 
Browse...
Kunt u de medicijnen in eigen beheer houden?
Kunt u de medicijnen zelfstandig innemen?
Maakt u gebruik van injecties? *
Moet de begeleiding deze toedienen?
Heeft u verdere verpleegkundige handelingen nodig? Zo ja, welke?

Lichamelijke verzorging en aanpassingen

Hoever kunt u zelfstandig lopen zonder hulp *
Welke hulp heeft u nodig tijdens het lopen?
Welke hulpmiddelen voor het
lopen wilt u meenemen tijdens uw vakantie?
Elektrische rolstoel afhankelijk van het type reis alleen toegestaan na overleg
Rolstoel maten (ingeklapt, indien mogelijk)
Breedte (cm)
Lengte (cm)
Hoogte (cm)
Dient u tijdens de reis in uw rolstoel vervoerd te worden?
Indien u in rolstoel vervoerd moet worden vragen wij u om een til protocol
Heeft u hulp nodig bij het instappen in een minibusje? *
Heeft u hulp nodig bij het traplopen? *
Heeft u hulp nodig bij het toilet? *
Heeft u hulp nodig bij het wassen? *
Zo ja, welke hulp wordt u thuis aangeboden?
Heeft u hulp nodig bij het aankleden? *
Zo ja, welke hulp wordt u thuis aangeboden?
Heeft u hulp nodig bij het eten? *
Zo ja, welke hulp wordt u thuis aangeboden?

Vaardigheden

Kunt u zelfstandig met geld omgaan? *
Kunt u uw zakgeld in eigen beheer houden tijdens de vakantie? *
Heeft u hulp nodig bij de aankoop van souvenirs e.d? *
Bent u gewend er alleen op uit te trekken? *
Kunt u of mag u zonder begeleiding achterblijven? *
Kunt u zwemmen? *
Zo ja, heeft u toezicht nodig tijdens het zwemmen?

Hulpmiddelen (zie voorwaarden)

De volgende hulpmiddelen heb ik nodig:
Hoog-laag bed
Douchestoel
Actieve tillift
Passieve tillift
Overige namelijk

Huisarts en verzekeraar

Naam huisarts *
Telefoon huisarts *
Heeft u er bezwaar tegen als wij uw arts raadplegen aangaande de daar verstrekte informatie op dit persoonsformulier? *
Naam verzekeraar *
Telefoon verzekeraar *
Polisnummer verzekering *

Gedrag

Vertoont u bepaalde gedragingen die vervelend kunnen zijn voor de mensen in uw omgeving en extra aandacht vereisen van de begeleiding? *
agressiviteit
claimend gedrag
seksueel overschrijdend gedrag
te nadrukkelijk aanwezig
autistisch gedrag
dementie
roken
overmatig drankgebruik
heimwee
anders, namelijk
Toelichting op bovenstaande gedragingen (bijv. wanneer bepaald gedrag zich voordoet):
Advies aan de reisbegeleiding:

Hobby's

Wat zijn uw hobby's?

Eventuele aan of opmerkingen

Eventuele aan of opmerkingen

Overige vragen

Bent u al eerder met Tendens Vakanties op vakantie geweest? *
Zo ja, in welk jaar en wat was de bestemming?
Zo nee, hoe bent u bij Tendens Vakanties terecht gekomen?
Heeft u er bezwaar tegen dat er vakantiefoto's van u gebruikt worden voor publicatie en/of voor de reisbrochure? *

Contactpersoon

Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon overdag *
Telefoon 's avonds
E-mail adres *
Relatie tot de deelnemer
Factuur sturen naar:
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Overige post graag sturen naar:
Tendens Vakanties behoudt zich het recht voor om een deelnemer uit te sluiten van deelname aan een vakantie of een vakantie van een deelnemer te beƫindigen indien tijdens de voorbereiding en/of uitvoering van een vakantie blijkt dat dit aanmeldingsformulier onvolledig of niet naar waarheid is ingevuld.
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden (klik hier om deze te bekijken)